التأمين الصحي العام

التأمين الصحي العام، يعرف وفقا للقانون 5510 على انه اولا وقبل كل شيء حماية صحة الاشخاص، وكذلك هو التأمين الذي يضمن تمويل مصروفات والاشخاص في حال تعرضوا لامراض ومخاطر صحية.

ان نظام التأمين الصحي العام الذ يأتي بموجب القانون 5510 ، هو السقف الوحيد في دولتنا الذي تجتمع تحت مظلته كافة الخدمات والضمانات الصحية بشكل منتشر، عادل ومتساوي لاستفادة كافة الاشخاص منه بغض النظر عن الاختيار او عدم الاختيار، ومهاما كانت الحالة المادية لهم وسواء كانوا مؤمنين ام لم يكونوا.

قبل تاريخ 01.01.2012 كنا نشاهد ان الاشخاص اصحاب الدخل الغير كافي يمنحوا بطاقة اخضر للتأمينات الصحية. البطاقة الخضراء: هي عبارة عن وثيقة تعطى للمحتاجين الى المساعدة في تركيا ولمن ليس لديهم ضمان صحي وذلك بهدف حصولهم على خدمات صحية مجانيه. البطاقة الخضراء، كان يحصل عليها الاشخاص الذين يكون مقدار دخلهم الفردي في الاسرة أقل من ثلث الحد الادنى من الاجور. وبالتعديلات التي تم عملها تم إلغاء العمل بتطبيق البطاقة الخضراء إعتبارا من تاريخ 01.01.2012 و باخضاعم الى إختبار الدخل تم إدخال جميع المواطنين ضمن نطاق التأمين الصحي العام.

ان اصحاب ابطاقات الخضراء قبل تاريخ 01.01.2012 والذين مازالت تأشيرتهم (الاستحقاق) مستمرة بعد هذا التاريخ، فانهم سيستمروا في الاستفادة من المساعدات في نطاق التأمين الصحي العام حتى انتهاء فترة تأشيرتهم وإستحقاقهم. وإعتبارا من تاريخ انتهاء مدة تأشيرتهم يتوجب عليهم مراجعة اوقاف الاستشارة والمساعدات الاجتماعية (SYDV) التابعة لوزارة السياسة الاسرية الاجتماعية خلال فترة اقصاها شهر من تاريخ انتهاء مدة التأشيرة. و وفقا لنتيجة اختبار الدخل فان الاشخاص الذين يكون مقدار متوسط دخلهم الفردي في الاسرة أقل من ثلث الحد الادنى من الاجور، فانهم سيستفيدون من الخدمات الصحية بدفع الدولة لاقساطهم كما في البطاقة الخضراء. نتيجة إختبار الدخل، في حال كان دخل الشخص الفردي في الاسرة اكثر من ثلث مقدار الحد الادنى للاجور، سيكون الشخص مكلف بدفع قسط يتناسب مع مقدار دخله.

1. . نطاق التأمين الصحي العام من جهة الاشخاص

أ . الذين يعتبروا مؤمنين في التأمين الصحي العام

الاشخاص الساكين في تركيا:

أ . المؤمنين الفعالين:

·       العاملين بموجب عقد عمل،

·       الموظفي العمومين،

·       من العاملين بغير عقد خدمه، والموظفين الذين يعملون باستمرار والذين لم تعتبرهم القوانين مؤمنين كالذين يعملون بموجب عقد خدمة،

·       من الاشخاص غير العاملين بموجب عقد خدمة وغير العاملين باسمهم وحسابهم الخاص، في القوانين التي تتعلق بالعمل بعقد فانهم كالعاملين بموجب عقد خدمة الوصي المعين علينا مع الغير مقرر انهم مؤمنين،

·       وفقا للقانون 5510 فان مخاتير القرى والاحياء دون النظر الى كونهم يعملوا بعقد خدمة العاملين لاسمهم وحسابهم الشخصي،

ب . الاشخاص المؤمنين اختياريا،

ج . من المؤمنيني المذكورين في الاعلى،

·       المواطنين المحتاجين: بالنسبة لمصاريفهم، وبالاخذ بعين الاعتبار الحقوق المترتبة من الالمنقول والغير منقول، وباستخدام معلومات و أنظمة الاختبار الذي يات تعريفه من المؤسسة فان المواطنين الذين يكون دخلهم الفردي في الاسرة اقل من ثلث القيمة للحد الادنى من الاجور،

·       الاشخاص المعرفين على انهم دون وطن و اصحاب طلب الحماية الدولية،

·       الذين هم فوق عمر 65 سنه والحاصلين على "معاش عمر 65" بسبب عدم وجود اي دخل لهم،

·       الاشخاص الذين يتقاضون معاش شرف،

·       الحاصلين على معاش شهري نتيجو ترتيبات خدمة الوطن،

·       الحاصلين على تعويضات نقدية او معاش شهري،

·       الاشخاص المستفيدين بالمجان من خدمات مؤسسة الخدمات الاجتماعية وحماية الطفل،

·       الحاصلين على معاش العجز الحربي و الحاصلين على معاش شهري في نظاق قانون مكافحة الارهاب،

·       الحماة والحراس المتطوعين المعينين وفقا لقانون القرى،

·       الحاصلين على معاش شهري من رياضيي بطولة اوروبا والاولمبيات،

د ) فيما يتعلق بمواطني دولة اجنبية حاصلين على اذن اقامه شريطة ان يكون الامر متبادلا الاشخاص الغير مؤمنين في نظاق تشريعات دولة اجنبية،

هـ ) الاشخاص المستفيدين من إعانات البطالة بمقتضى قانون تأمين البطالة ومن إعانات الاعمال القصيرة فقا للقوانين ذات الصلة،

و ) الاشخاص الذين يتقاضون دخل او معاش شهري من مؤسسة الضمان الاجتماعي،

ز ) المواطنين المتبقيين فيما عدا المذكورين في الاعلى والذين ليس لديهم حق في الاستفادة من التأمين الصحي في دولة اخرى، يعتبروا مؤمنين تأميناً صحيا عاما.

ان الاشخاص الذين لا يعتبروا مؤمنين من ناحية تطبيق احكام اذرع التأمين الصحي طويل وقصير الامد فإنهم يدخلوا ضمن نطاق التأمين الصحي العام.

وكذلك:

الطلبة الاجانب الذين يدرسون في الجامعات التركية وفقا لقانون التعليم العالي، وبشكل محدد أثناء فترات استمرار دراستهم، وعن طريق دفعهم لاقساط التامين الصحي العام بمقدار القسط المحدد من الربح اليومي على ان يكون اكثر من 30 يوم،

وفقا لقانون المحاماة فان الاشخاص الذين هم في مرحلة التطبيق و وفقا لهذا القانون فان التأمين الصحي العام او الاشخاص المكلفين برعايتهم في هذه الحالة يعتبروا مؤمنين تامين صحي عام بشكل محدد بفترة التطبيق.

ب . الواقعين خارج نظاق التأمين الصحي العام

يتم تحديد الاشخاص الواقعين خارج نطاق التأمين الصحي العام بهذا الشكل:

·       الجنود والعساكر العاملين في الخدمة العسكرية اضافة الى طلاب كلية الضباط الاحتياطي

·       من الاشخاص الذين يعملون في اي مؤسسة في دولة اجنبية وقدموا الى تركيا زيارة عمل وهم في دولتهم تابعين لتأمين صحي ولديهم وثائق تثبت ذلك والذين يتواجدوا في تركيا اقل من ثلاث شهور وكذلك من الاشخاص الذين يعملوا في تركيا باسمهم وحسابهم الشخصي، والذين يقيمون في دولة اجنبية ومشمولين بتشريعات الضمان الاجتماعي في تلك الدولة.

·       من الموظفين الاتراك الذين يعملون بعقود في الممثليات الخارجية فيا عدا الادارات العامة، الذين يبرزوا وثائق بانهم مؤمنين في مؤسسات الضمان الاجتماعي  في الدولة المتواجدين فيها.

·       المحكومين والمحجوزين الذين يقبعوا في اماكن الحجز والحبس.

·       الاجانب الحاصلين على اذن اقامة والغير مشمولين بتامين صحي في تشريعات دولة اجنبية المقيمين في تركيا مدة اقل من سنه.

·       الاشخاص الحاصلين على دخل او معاش شهري نتيجة الاستدانة من مؤسسة الضمان الاجتماعي والغير مقيمين في تركيا.

II  . شروط الاستفادة من الخدمات الصحية

الاشخاص والحالات الموضحة في الاسفل يتم تقديم لهم الخدمات الصحية من المؤسسة دون اي قيد او شرط.

·       الاشخاص الذين لم يكملوا 18 عام من عمرهم.

·       الاشخاص المحتاجين الى رعاية صحية من الاخرين.

·       الحالات الطارئة وحالات حوادث المرور.

·       في حالات حوادث العمل وامراض المهنة.

·       الامراض المعدية والتي يتوجب الابلاغ عنها.

·       الخدمات المخصصة لحماية صحة الاشخاص و الخدمات الموجة لحماية الاشخاص من مواد مدمنة مضرة لصحة الانسان.

·       العلاج والرعاية الصحية سريريا او على الاقدام المترتبة بسبب الامومة.

·       في حالات الحروب و الكوارث الطبيعية.

·       في حالات الاضراب

ولكن فيما عدا الاشخاص والحالات الاستثنائية الموضحة في الاعلى فانه من اجل الاستفادة من الحقوق والخدامات الصحية فانه يتوجب الايفاء بالشروط التالية.

·       فيما عدا البند (ف) و (ج) من الفقرة الاولى من المادة الـ 60 من القانون 5510 فان احكام باقي البنود فيما يتعلق بالتامين الصحي العام والاشخاص المكلفين برعايتهم، يتوجب ان يكون عدد ايام دفع اقساط التامين الصحي ما مجموعه 30 يوم خلال سنة واحده تسبق تاريخ التقديم لمقدمي الخدمات الصحية،

·       فيما يتعلق بالعاملين باسمهم وحسابهم الخاص وفيما عدا المستمرين في التأجيل والتقسيط، اضافة الى 30 يوم للتامين الصحي العام فانه يتوجب ان يزيد مجموع ايام الاقساط عن 60 من تاريخ التقديم لمقدمي الخدمات الصحية وكذلك ان لا يكون عليه اي نوع من الديون المتعلقة بالاقساط.

·       التامينات الاختيارية مع مواطني دولة اجنبية الحاصلين على اذن اقامه والغير مشمولين بتأمين وفقا لتشريعات الدولة الاجنبية فانه من تاريخ تقديم الطلب لمقدمي الخدمات الطبية لانفسهم او لمن يعولونهم يتوجب ان يكون عدد ايام دفع اقساط التامين الصحي ما مجموعه 30 يوم خلال سنة واحده تسبق تاريخ التقديم لمقدمي الخدمات الصحية، اضافة الى ان لا يكون عليه اي نوع من الديون المتعلقة بالاقساط في تاريخ تقديم الطلب.

·       الطلبة الاجانب الذين يدرسون في الجامعات التركية وفقا لقانون التعليم العالي، فيما يتعلق بالتأمين الصحي للفصل الدراسي يقوموا بدفع قسط التأمين الصحي كاملا الى الجامعة التي يدرسون بها خلال شهر من فترة بداية الفص الدراسي.

لكن، الاشخاص المكلفين بالرعاية لذوي التأمين الصحي العام فلكي يستطيعوا الاستفادة من الخدمات الصحية خلال 30 يوم من تاريخ اعتبارهم ذوي تأمين صحي عام فلا يشترط ان يكونوا دفعوا اقساط التامين الصحي ما مجموعه 30 يوم خلال سنة واحده تسبق تاريخ التقديم لمقدمي الخدمات الصحية.

العاملين بموجب عقد خدمه، العاملية في الادارات العامة و العاملين بشكل مستقل يمكنهم الاستفادة من الخدمات الصحية خلال 10 ايام من تاريخ انتهاء التأمين الاجباري لهم. ان هؤلاء الاشخاص في حالة وجود 90 يوم اجباري في السنة التي تسبق تاريخ انتهاء تأمينهم فانهم يمكنهم الاستفادة هم ومن يعولوهم من الخدمات الصحي لمدة 90 يوم من تاريخ انتهاء تأمينهم.

III  . نطاق التأمين الصحي العام من حيث الخدمات الموفرة

أ. الخدمات الصحية

1 . الخدمات الصحية الممولة من المؤسسة

ان بقاء الاشخاص  ذوي التأمين الصحي العام والمكلفين برعايتهم بشكل سليم وصحي: واكتسابهم صحتهم في حالة المرض: فان الخدمات الصحية التي تمولها المؤسسة لحوادث العمل وامراض المهنة،الخدمات الصحية الازمة نتيجة المرض و الامومة، حالات العجز عن العمل او انعدامه او تناصه هي على النحو التالي:

وكذلك، في حالة الاخلال بشروط التأمين الصحي العام، فانه بسبب استمرار علاج معين تستمر الخدمات الصحية حتى تماثل الشخص للشفاء.

2 . الخدمات الصحية الغير ممولة من المؤسسة

الخدمات الصحية الغير ممولة من المؤسسة هي:

IV  . تمويل التأمين الصحي العام

الخدمات الصحية، عن طريق الاتفاقيات المعمولة بين المؤسسات التي تقدم الخدمات الصحية داخل او خارج الوطن و/أو بما يتناسب واحكام القانون 5510 فانه يتم تقديم خدمات تأمين الصحة عن طريق دفع تكلفة الخدمات الصحية التي يشتروها او يدفعوا مقابلها بالتسبة للأشخاص المؤمنين تامين صحي عام و المكلفين باعالتهم وذلك دون اتفاقية.

الخدمات الصحية التي يوفرها مقدموا الخدمات الصحية والتي تدفع تكلفتها مؤسسة الضمان الاجتماعي تقوم بمأمين تمويلها من خلال الاقساط التي تجمعها من المؤمنين.

ان القسط للتأمين الصحي العام لاذرع التامين طويلة وقصيرة المدى هو 12.5 % من الربح الاساسي. هذا القسط 5% منه للتأمين، 7.5% منه اسهم لارباب العمل.

ولكن بالنسب للتابعين للتأمين الصحي العام والمستفيدين للبطالة، إعانات العمل القصير و تعويضات فاقدي العمل فان قسط التأمين الصحي العام لهم هو 12% من الربح الاساسي. وكذلك فان الدولة، المقدار الذي استحصلت عليه لتأمين للعجز، الشيخوخة والوفاة و اقساط التأمين الصحي العام بنسبة الربع يعم مسهمته على المؤسسة.

وفقا للقانون، الدخل الذي يتم جمعه نتيجة تحصيل اقساط التأمين الصحي العام: لا يجوز استخدامه لاي اهداف عدا مصروفات الادارة، الخدمات الصحية الموفره من التأمين الصحي العام و الحقوق الاخرى.